27.08.2020
Urmas Espenberg.
Eesti tervishoius on liiga palju sotsialismi ja see kipub kogu ühiskonna jätkusuutlikust takistama. Üha pikenevad ravijärjekordad, arstiabi kättesaamatus ja selle kõikuv kvaliteet kinnitavad seda ilmekalt.
Kõike üritatakse tsentraalselt kontrollida ja igasugune eraalgatus ning turumajanduslik initsiatiiv tõrjutakse eemale. Apteegireformiga mindi lausa eraomandi kallale. Kõiges püütakse jäljendada Skandinaavia heaoluriike, andmata aru, et oleme tervisehoiu vallas Euroopa Liidus hoopis punase laterna rollis. Miks see nii on ja kuidas edasi minna?
Teatavasti 1991 pöördus Eesti tagasi vabaturumajandusliku tootmise- ja ühiskonnamudeli juurde, mille tuumaks on eraomand. Sotsialistliku majandus- ja ühiskonnamudeli jätkusuutmatuse peapõhjusteks oli võimetus pakkuda piisavalt häid kaupu ja kvaliteetseid teenuseid, lisaks mõistagi isikuvabaduste ja demokraatia puudumine, ideoloogiline diktatuur, reisikeelud enamikesse riikidesse, jne.
Kuigi ühiskonnakorralduse alused muutusid ja valdavaks omandivormiks sai eraomand, siis paljude inimeste teadvus jäi paraku endisele tasandile. Kõiki eluliselt tähtsad teenused oldi harjutud ja ollakse siiani, saama riigi poolt, ja soovitavalt tasuta. Seda, et turumajandus sünnitab ebavõrdsust, ja pole mitte kunagi võimeline tagama absoluutselt kõikide inimeste võrdset elatustaset, unustati.
Erandiks pole ka kvaliteetsete sotsiaalteenuste pakkumine kõigile võrdselt ja heal tasemel. Sotsialism suutis küll pakkuda tasuta arstiabi ja hooldusteenuseid kõigile, aga paraku oli see võrdselt halb ja ebakvaliteene. Hea arstiabi käis aga toonagi läbi tutvuste ja rubladest punnis rahakoti.
Paljud tänased eksiarusaamad ja vaated asjadele tulenevad just sellest. Lisaks on toimunud teatud konvergents, vahel ka sihiteadlik hägustamine, kahe erineva ühiskonnamudeli osas. Paljud kapitalistlikud riigid, eriti Skandinaaviamaad, on sotsiaaldemokraatide survel ja juhtimisel asunud nö uussotsialistlikule teele, kus selleks et pakkuda häid riiklikke teenuseid kõigile, tuleb kehtestada aina kõrgemaid makse. Pea pool palgast võtab riik maksude abil tagasi, et seda siis vastavalt oma äranägemisele ümber jagada.
Nii ei saagi inimene enam täpselt aru, millises ühiskonnas ta elab, mil moel talle meditsiini- või hooldusteenuseid pakutakse ning kust tulevad selleks vajalikud vahendid. Pilti hägustab veel ka nn riigikapitalism, mis on eriti levinud postnõukogude majandusruumis.
Turumajanduses koguneb raha sotsiaalsete teenuste jaoks kahel moel: a) riigieelarve kaudu erinevatest maksudest, mis hiljem teenuste tarvis ümber jagatakse. Siin valitseb pikk järjekord ja konkurents, kuna oma osa soovivad ühisest potist saada nii riigikaitse, haridus, siseturvalisus, meditsiin ja paljud teised valdkonnad või b) ravikindlustusmaksete kaudu spetsiaalsetesse ravikindlusutusfondidesse, millest kaetakse kulud inimese haigestumise korral
Turumajanduse tingimustes on riikide areng ebaühtlane. See sõltub maailmamajanduse seisust ja konjunktuurist, mis on enamasti tsükliline, samuti konkreetse riigi ressurssidest (ka inimresurss), rikkusest ning oskusest seda oma huvides tööle panna. Samuti riikidevahelisest koostööst, riikide haridustasemest ja ajaloolisest taustast, erinevast kultuurist ja töökultuurist, jne. Neile lisaks mõjutavad majandust pandeemiad ja loodusünnetused, sõjalised konfliktid, ränne, jne.
On paslik rõhutada, et igasuguse rikkuse allikas on inimtöö (aina enam masinate, tehnoloogiate ja IT-põhine), tööviljakus ja selle pinnalt loodud lisandväärtus. Kui viimast ei teki või see langeb, väheneb ühiskondlik rikkuski.
Turumajandusele orienteeritud maailmas on kasutusel kaks täiesti erinevat tervishoiu ja ravikindlustuse mudelit. Nn riiklik mudel näiteks Rootsis või Belgias ja sellele vastandina (näiteks USA, Holland) valdavalt erasektori poolt pakutav meditsiiniteenus ning vastavad ravikindlustuse mudelid ja vormid.
Mõlemal süsteemil on oma head ja puudused. USA süsteem võib meie jaoks tunduda üsna karm, kuna ravikindlustamata isikut ükski kliinik naljalt ette ei võta. Ta saab küll erakorralist arstiabi, kuid sellegi peab ta hiljem ise kinni maksma. Vaeseid aitavad seejuures vaid kiriklikud kogukonnad või heategevusorganisatsioond. Kindlustatu saab aga väga kiiresti kvaliteetset arstiabi.
Riiklik ehk nn solidaarne arstiabisüsteem on justkui humaansem ja inimlikum, samas on siin probleemiks pikad järjekorrad ja arstiabi kvaliteedi langus. Enne abini jõudmist on haigus süvenenud või võtnud ohtliku kulu. Paljukiidetud Rootsi riik on samuti hädas ravijärjekordadega, arstiabi kvaliteet halveneb sealgi. Paljud riigid rakendavad rahastuse ja raviteenuste tagamisel segamudeleid.
Eesti riik valis Rootsi eeskujul peamiseks nn riikliku solidaarsusmeditsiiini mudeli Haigekassa kaudu. Eestis kehtib üldine ühine riiklik ravikindlustus, mille abil tagatakse võrdse kvaliteediga arstiabi kõigile kindlustatud inimestele. Meie ühise ravikindlustuse raha tuleb töölkäivate inimeste palgalt makstud 13% kindlustusmaksest.
Lisaks töötavatele inimestele on ravikindlustatud paljud teised, grupid, kes ise ei tööta – näiteks lapsed, pensionärid, töötud, jne. Kõigil Eesti ravikindlustatud inimestel on õigus saada ühesugust kvaliteetset arstiabi, olenemata sellest, kas nad tasuvad ravikindlustusmaksu ise või mitte.
Ravikindlustusega inimeste ravikulud tasub haigekassa. Kindlustatud on inimesed, kelle eest maksab sotsiaalmaksu tööandja või inimene ise. Lisaks nendele on Eestis õigus ravikindlustusele alla 19-aastastel lastel, õpilastel, üliõpilastel, ajateenijatel, rasedatel, töötutel, lapsehoolduspuhkusel olijatel, ülalpeetavatel abikaasadel, pensionäridel, puudega inimeste hooldajatel, osalise või puuduva töövõimega inimestel, doktoranditoetuse saajatel, loometoetuse saajatel, usulise ühenduse registrisse kantud kloostri nunnadel ja munkadel ning haigekassaga vabatahtliku kindlustuslepingu sõlminutel.
Eestis pakutakse ka eramedistiinilist teenust, kuid see on oluliselt kallim ja mitte alati parem, sest erasektoril pole olnud piisavalt vahendeid aparatuuri ja muu vajaliku soetamiseks. Riiklikule süsteemile on antud konkurentsieeliseid teenuste hüvitamisel haigekassa poolt. Ravikindlustuste pakkujaid ja vastavaid fonde on vähe ning kindlustuse osamaksed üsna kulukad (keskmiselt 130-150 eurot kuus). Tasulise arstiabi visiite ja hambaarsti külastust ei saa paljud endale lubada või teevad seda viimases hädas. Sestap ei saa erameditsiingi endale Eestis kuidagi jalgu alla. Liiga palju on sotsialismi, mille me küll 1991 ühiselt hülgasime, aga praegu endiselt taga nutame.
Eesti tervishoidu kimbutavad pikad ravijärjekorrad, teenuste ebaühtlane kvaliteet ja geograafiline defitsiit maapiirkondades, sotsiaalmaksu maksjate vähenemine ja kasvav ravikindlustama iskute hulk. Seda kinnitab ka Praxise uuring, (aruanne http://www.praxis.ee/wp-content/uploads/2017/09/Ravikindlustus.pdf) mille kohaselt on Eestis ligikaudu 120 000 inimest (14% tööealistest), kellel ei ole püsivat ravikindlustust.
Enamiku nende puhul ei ole tegemist püsiva kindlustuskaitse puudumisega vaid pigem katkendliku kindlustusega. Püsiva kaitse puudumine on probleemiks just nooremaealistele. Palju on räägitud töösuhete muutumisest ja tulevikutööst, mis on aina ebaregulaarsem. Seetõttu omakorda kasvab risk jääda püsiva ravikindlustuskaitseta paljudel. Paratamatult tekitab see küsimuse, kas tänane ravikindlustussüsteem ikka pakub tulevikku vaatavalt parimal moel kaitset tööealisele elanikonnale.
Riiklik haigekassa süsteem, mis töötas hästi meie üleminekuajal sotsialismist turumajandusele ja pisut kauemgi, on muutumas aina jätkusuutmatumaks. Esiteks vajab selline arstiabi korraldamise ja rahastamise vorm piisavalt palju maksumaksjaid, kelle arv on aga Eestis aina kahanenud. Võrreldes aastatega 1995 -2005 on meil nüüd pea 100 000 inimest vähem, kes toetaks meie Haigekassa eelarvet oma maksega. Paljud töötavad ja maksavad oma maksud välisriikides (peamiselt Soomes). Teiseks tõepoolest katkendlik töö, emadus- ja isaduspuhkused, kodustöötamine, loominguline või projektipõhine töö, mis samuti ei taga piisavalt sotsiaalmaksu laekumist, et kõikidele 100%-list ravikindlustust anda.
Loomulikult ei ole need inimesed vähem inimesed ja kindlasti vajavad nad samuti arstiabi, kuid kuidas seda teha, kui riigieelarve on niigi pingeline ja peab olema tasakaalus, st. kulud ei tohi ületada tulusid üle 3%. Eesti ei ole mingi jõukas suurriik ja me peame tegema valikuid ka muude sfääride tarvis nagu haridus, pääste, riigikaitse (Venemaa naabrus) või haridus.
EKRE sotsiaalprogramm tahab samuti aidata ravikindlustamata inimesi ja võimaldada igale kodanikule või alalisele elanikule vähemalt esmatasandi arstiabi, mille all EKRE peab silmas ka perearstindust. Selle eesmärk oleks leevendada koormust EMO-dele, kuna erakorraline meditsiin on tagatud kõikidele hädasolijatele ja nende ooteruumid üsna umbes.
See ei rõõmusta omakorda perearste, kes samuti keerukas seisus, kuna ühelt pooolt on nad justkui tohtrid, kes andnud arstivande ja peaksid inimesi aitama, teisalt jällegi eraettevõtjad, kes peavad kuidagi oma OÜ-d ära majandama. Neid, kes avaks oma kabinetid kindlustamata isikutele võib tikutulega taga otsida, praktiliselt ei taha keegi ju oma töö eest peale maksta.
Isegi need, kes täna omavad ravikindlustust, ei saa enamasti kiiret ja kvaliteetset abi, rääkimata siis neist, kes kindlustamata ja kellel pole raha kallimate erakliinikute jaoks, kus järjekorrad praktiliselt puuduvad. Probleemiga on tegeletud ja tegeletakse edasi. Panustatakse haiguste ennetamisesse, sõeluuringutesse, tervislikesse eluviisidesse ja tervisesporti.
Digitaliseerimine ja e-teenused peaks aitama järjekordi lühendada, kuigi statistika kinnitab, et järjekorrad pole oluliselt vähenenud. Natuke on abi sellest, et aega ei saa broneerida ette ilma, et inimesel oleks perearsti suunamine. Võib üritada leiutada kokkuhoiukohti, et katta enamust laste ravikuludest, ning aidata pensionäre ning puuetega inimesi. Näiteks võiks viia haiguspäevade hüvitise haigekassast töötukassa alla?
Kuid mida teha nendega, kes ravikindlustuse alla ei kvalifitseeru? Osad nagu loomeinimesed saavad näiteks ravikindlustuse loomeliitude kaudu, kuid enamuse osalise tööajaga töötajate probleem jääb. Suundumused nagu kodustöötamine või osalise tööajaga töötamine aga kasvavad. Selle tõi hästi välja COVID-19 pandeemia.
Lahendus peituks siiski teatud uute rahastamismudelite ja ravikindlustusfondide väljatöötamises. Eesti puhul peaks arendama edasi kombineeritud lähenemist. Erasektor meditsiinis peaks saama rohkem tuult tiibadesse, aga seda saavad nad vaid siis, kui on olemas maksujõuline klient.
Kas poleks otstarbekas ühendada pensioni- ja ravikindlustust, mis on nagunii ühe medali avers ja revers? Pensioniraha ei koitaks siis niisama pangas või oleks fondide mängukanniks finantsturgudel, et seda siis surmaeelikule kopikhaaval kätte jagada. Seda saaks ju kasutada arstiabikulude katmisel erakliinikutes, sest terveks ravitud inimene elab ja töötab mõistagi kauem.
Tegelikult võiks uuesti läbi mõtestada kogu pensioni-ja ravikindlustussüsteemi. Ehk oleks otstarbekas teine ja kolmas sammas mingi moel ühendada? Eesti on väikese elanikkonnaga riik ja liiga palju kogumisfonde tekitada ei ole reaalne. Võimalik, et kogumist peaks alustama suhteliselt vara, kuid sissemaksed ei tohiks olla liiga suured, nii saaks ka osalise tööajaga inimene sinna panustada osa oma töötasust.
Inimesi tuleks oma tervist hindama panna, et nad saaksid aru, et tegu on sama kalli varaga nagu iga teine. Hea tervis ei tule ainult taevast ning selle rahastamine seinapraost. Mõte et keegi kuskil mõtleb sinu peale ja teeb sinu eest kõik ära, ei ole turumajanduses kõige mõistlikum. Võimalik, et tööandjaid võiks kõrge sotsiaalmaksu asemel hakata panustama hoopis tervise- ja pensionikindlustusse koos kindlustatuga (Soome KELA).
Ka Töötukassasse on kogunenud suured rahad, mis sinna tiksunud ikka vaikselt ja tasapisi. Lahendusi ootab äärmiselt nigel poolsotsialislik vanurite ja omaste hooldussüsteem ning selle rahastamine. Head teenust pakkuvad erahooldekodud on olemas ja neid tekib juurde, kuid kahjuks pole neile piisavalt maksujõulisi kliente. Mõtlemiskohti jagub kuid aeg jookseb ja varsti tuleb tegutseda, enne kui parem enne on möödas.
URMAS ESPENBERG
Riigikogu sotsiaalkomisjoni liige
Balti Assamblee Heaolu- ja tervishoiukomitee esimees