01.07.2020
Meditsiin
Mikrobioloog Irja Lutsar pani kokku oma mõtted koroonaviirusest neile, kes sellest teemast küllastunud pole ja avaldas selle oma Facebooki kontol. Tema põhisõnum on see, et hetkelisele vaikusele vaatamata pole viirus Eestis kuhugi kadunud ja oodata on uut lainet.
Koroonaviirus – Eesti epideemiale ja pandeemiale tagasi mõeldes
SARS-CoV-2 ja tema levik
1. Tegemist on ümbrisega RNA viirusega, mis on geneetiliselt kõige sarnasem nahkhiirte koroonaviirusega ja SARS-CoV-1-ga. Kõige suurema tõenäosusega pärineb viirus nahkhiiretelt; esimesed inimeste haigestumised on kirjeldatud detsembris 2019. Siiani pole kinnitust leidnud fakt, et tegemist oleks inimeste poolt disainitud viirusega, mis on laborist välja sattunud kas ettevaatamatusest või pahatahtlikkusest. Esialgsete andmete alusel sisenes viirus inimkonda Hiinas, Wuhanis, kust viirus on siiani levinud üle kogu maailma. Siiski on viimase aja uuringud Itaaliast ja Hispaaniast leidnud SARS-CoV-2 jääke reovees juba vastavalt 2019 aasta detsembris ja märtsis. Kas see tähendab, et viirus ringles Euroopas juba 2019 aastal vajab veel kinnitust.
2. Viiruse levitajateks on peamiselt inimesed, kas siis kui neil on haigussümptomid või 1-2 päeva enne sümptomite teket (presümptomaatilised isikud). Asümptomaatiliste isikute osa haiguse levitamisel on siiani halvasti tõestatud, aga seda on ka väga raske tõestada. Viirust levitavad ennekõike nooremad inimesed, kes palju ringi liiguvad, samas kui haigus kulgeb raskelt just vanadel inimestel. Viiruse RNAd (väga harva ka elusat viirust) on leitud erinevatelt pindadelt, õhust ning nagu eelpoolöeldud reoveest. Uuringud on valdavalt läbi viidud haigla keskkonnas, kus viiruse kontsentratsioon on eeldatavalt kõrge. Siiani pole tõestust, et viirus leviks toidu või veega.
3. Viirus on levinud Hiinast Kagu Aasia riikidesse ning Euroopasse. New Yorgis läbi viidud uuringute alusel sattus viirus Ameerikasse kõige suurema tõenäosusega Euroopast ja mitte otse Hiinast.
4. Praeguseks on Lääne Euroopa riikides nakatumine ja suremus oluliselt langenud, eriti märkimisväärne on langus olnud viiruse poolt tugevalt haaratud riikides (Itaalia, Hispaania, Prantsusmaa, Belgia, Holland jne). Samas kui suhteliselt tagasihoidlikult kannatanud mõnedes Ida Euroopa riikides on tekkinud uued nakkuskolded ja nakatumine tõuseb. Puhangud esinevad kaevandustes (Poola, Tšehhi), toiduainete tööstuses (Saksamaa) ja ööklubides (Horvaatia ja Lõuna Korea) tõestades veelkord, et viirusele meeldib jahe ja niiske keskkond ning tihedad inimeste vahelised kontaktid. Viirusest on eriti haavatavad võõrtöölised, kelle elutingimused pole sageli kiita. Õnneks on enamuse puhangute korral tegemist nooremate inimestega, kellel COVID-19 kulgeb tavaliselt kergelt.
5. Nakatumise kõrgpunkt on praeguseks kandunud Ameerika Ühendriikide lõunaosariikidesse ja läänerannikule, nakatuvad peamiselt nooremad inimesed, siiani pole nakatumise tõusule kaasnenud suremuse tõusu; enamus nakatunutest on noored inimesed. Kõrge on nakatumine ka Venemaal, Kesk-Aasias, Araabia poolsaarel ja Lõuna-Ameerikas samas kui Aafrika on endiselt suhteliselt tagasihoidlikult haaratud. Nagu eelnevalt öeldud on riikides, kus esialgu haiguse kulg suhteliselt hästi kontrolli all oli, tekkinud hilisemad nakatumiskolded (nt. Singapur, Jaapan, Balkani riigid).
6. Huvitavaks riigiks on Iraan, kus puhang on kestnud suhteliselt muutumatuna alates veebruarist (vahepeal siiski oli väike nakatumise langus). Iraani majanduse avamine, küll suurendas mingil määral nakatumist, kuid siiani pole riigi juhtkond uusi piiranguid kehtestanud kuna Iraan majandus ei kannata piiranguid välja.
Nakatumise vältimine
7. Nakatumise vältimisel on osutunud kõige olulisemaks järgnevad meetodid. Samas on oluline märkida, et ükski neist üksinda ei pruugi efektiivne olla, efekti annab meetmete komplekt.
a. Nakatunute kiire kindlaks tegemine ja nende isoleerimine. Eestile sobivaks oli kodune isolatsioon, kuid sellega kaasneb alati risk perekonnaliikmete nakatumiseks.
b. Nakatunute kontaktide kiire kindlaks tegemine ja isoleerimine nii kauaks kui peiteperiood möödunud on
c. Sotsiaalne distantseerumine väldib infektsioonhaigusi, eriolukorra ajal ei vähenenud mitte ainult COVID-19 haigestumine vaid vähenesid teisedki infektsioonhaigused (nt. gripp, rota- ja noroviirusinfektsioon). Testimise (PCR testid) hea kättesaadavus on oluline, et teha kindlaks nakatunud ja nad siis tervetest isikutest eraldada. Infektsioonhaiguste reegel, et mida väiksem on kokkupuude infektsioonhaigega seda suurem on tõenäosus mitte haigestuda kehtib siingi. Oluline on silmas pidada, et kõige efektiivsemaks osutub testimine kui tegemist on sümptoomidega isikutega, kuid on olukordi kus ka ilma sümptomiteta isikute testimine võib vajalik olla. Maskid kaitsevad koroonaviiruse (ja ka teiste respiratoorsete infektsioonide) eest ja neid tuleks kasutada siseruumides juhul kui sotsiaalse distantsi hoidmine pole võimalik. Samas on oluline, et maski kandmisel järgitaks selle kandmise reegleid.
Testimine
8. Testimine – ägeda haiguse diagnostikas on kasutusel PCR test, mille tundlikkus kõigub 50-70% piires ja sõltub ennekõike millal ja kuidas on analüüs võetud. PCR testide kõrge analüütilise tundlikkuse tõttu on ka valepositiivsed testid võimalikud. Reeglina viitab positiivne PCR test ägedale haigusele. Siiski on väga hästi teada PCR jääkpositiivsus – test võib olla positiivne nädalaid pärast haiguse läbi põdemist samas kui inimene on nakkusohtlik 8 päeva pärast haigussümptoomide ilmnemist.
9. Antikehade testimiseks on olemas nii laboratooriumites tehtavad testid kui ka kiiretestid. Ühtegi nn. kuldseks standardiks nimetatavat antikehade testi veel pole. Antikehade testid määravad IgM, IgG, IgA tüüpi ja üldantikehi. Antikehade olemasolu näitab, et inimene on SARS-CoV-2-ga kokku puutunud, tõenäoliselt on tekkinud ka immuunsus, aga seda praegused uuringud veel kindlalt väita ei võimalda.
SARS-CoV-2 ja immuunsus
10. Immuunsus – kordusnakatumisi kirjeldatud pole, mis viitab asjaolule, et nakatumise järgselt immuunsus tekib (vähemalt lühiaegne). Palju keerulisemaks küsimuseks on kui kaua nimetatud immuunsus kestab. Kas SARS-CoV-2 käitub nagu teisedki koroonaviirused, mis põhjustavad suhteliselt lühiaegset immuunsust, või nagu SARS-CoV-1, mille vastaseid antikehi leiti populatsioonis veel 17 aastat pärast nakatumist, pole praeguseks teada. Samuti pole teada, et isegi kui kordusnakatumised tekivad kas need on sama tõsised või kulgevad kergemini nagu juhtub teiste korduvalt esinevate infektsioonhaiguste korral. Sellele peavad andma vastuse nii aeg kui käimasolevad uuringud.
11. Karjaimmuunsus – kui suur hulk populatsioonist peaks olema immuunne, et saavutada karjaimmuunsus, pole teada – oletused kõiguvad 20% kuni 60%-ni. Viimast pole siiski ükski riik saavutanud, välja arvatud ehk Bergamo piirkond. Ka seal tuvastatakse endiselt uusi nakatunuid, aga nende arv on pigem alla 20-30 juhtu päevas, samas kui kõrgperioodil oli vastav number >500. Enamuses riikides, eriti neis kus nakatumine ja suremus olid väikesed (sh. Eestis), on viirusega kokku puutunud 1-2% elanikkonnast. Isegi seal, kus haigust oli palju (London, Madriid) on viirusevastaseid antikehi vaid 10% populatsioonist; ilmselt ebapiisav karjaimmuunsuse tekkeks. Samuti on oluline, et isegi ühe riigi piires võis nakatumine olla väga ebaühtlane, seega kui ühes piirkonnas ongi tekkinud immuunne populatsioon, et tähenda see seda, et kogu riigis oleks karjaimmuunsus tekkinud.
12. COVID-19 sümptoomid – Eestis läbi viidud seroepidemioloogiliste uuringute esialgsed tulemused näitavad, et enam kui pooled nakatunutest on asümptoomsed, ega pole olnud COVID-19 haigega kontaktis. Peamisteks COVID-19 sümptoomideks on nõrkus ja väsimus, kuiv köha, palavik ning maitse- ja lõhnatundlikkuse kadumine. COVID-19-le on iseloomulik haiguse progresseeruv kulg ning haiglasse satuvad haiged peamiselt kopsupõletiku tõttu. COVID-19 prognoos on halvim >70 isikutel, eriti neil, kellel esinevad muud tõsised haigused.
COVID-19 vältimine ja ravi
13. Ravimid – praeguseks on COVID-19 raviks Euroopa Liidus registreeritud viirusvastane ravim remdesiviir. Lisaks on kliinilistes uuringutes osutunud efektiivseks deksametasoon (madalad annused mitte) just rasketel haigetel ja nii mitmedki riigid on deksametasooni lisanud oma ravijuhistesse. Selgunud on ka, et klorokviin ja hüdroksüklorokviin ei ole efektiivsed ei COVID-19 ravis ega ka profülaktikas ning seega neid ravimeid COVID 19 korral kasutada ei soovitata. Kõik teised ravimid/ravimikandidaadid on alles kliiniliste uuringute faasis.
14. Vaktsiinid – arenduses on >140 vaktsiinikandidaadi, millest ligi 20 on jõudnud inimuuringutesse. Kolmanda faasi uuringud toimuvad Astra-Zeneca/Oksfordi Ülikooli ühistöös valminud vaktsiiniga (ChAdOx1-S) Inglismaal, Brasiilias ja Lõuna Aafrika Vabariigis. Lisaks algavad kolmanda faasi uuringud hiinlaste (Sinopharm) täisrakulise vaktsiiniga Araabia Ühendemiraatides. Moderna vaktsiin peaks jõudma kolmanda faasi uuringutesse juulis. AZ/Oxfordi vaktsiini loodetakse jõudvat nn “compassionate programmi” selle aasta oktoobris, seda muidugi vaid juhul kui kõik 3 faasi uuringutes hästi läheb. 25. juunil andis Hiina kesksõjaväekomisjon piiratud kasutusloa (1 aasta ja kasutamiseks ainult sõjaväelastel) CanSino Biologics vaktsiinile põhinedes pelgalt 2. faasi uuringutes saadud positiivsetele tulemustele. Minu arusaamist mööda hinnati vaid immuunvastust mitte vaktsiini efektiivsust.
Muud huvitavat COVID-19st
15. Suremusest rääkides peab ennekõike vaatama millest räägitakse – kas haiguse suremusest (ingl. k. mortality) või suremuskordajast (ingl. k. case fatality rate) või infektsiooni suremusest (ingl. k. infection mortality rate – IFR). Tänu läbiviidavatele seroepidemioloogilistele uuringutele saame arvutada ka IFR, viimane erineb riigiti sõltudes nii riigi elanikkonna vanusest (noorema elanikkonnaga riikides on IFR väiksem), meditsiinisüsteemi seisundist ja uuringu teostamise ajast. IFR kõigub 0,02% Jaapanis kuni 0,77% Milaanos; alla 70 aastaste hulgas aga 0%st Saksamaal (Gangelt) kuni 0,23%-ni New Yorgis.
16. Kas Eestis tuleb teine laine? Sellele küsimusele pole täpset vastust kellegi, kuid potentsiaal teise laine tekkeks on suur kuna Eesti elanikkonnast enamus pole viirusega kokku puutunud ja viirus pole maailmast mitte kuhugi kadunud. Samuti pole võimalik vastata küsimusele kas teine laine tuleb ka riikides, mida esimene laine tugevalt mõjutas. Nagu eelnevalt mainitud ei pruugi esimene laine teist ära hoida. Samuti pole teada kas teise laine ajal on haigusnähud kergemad või hoopis raskemad. Paljude teiste infektsioonidega on siiski korduvhaigestumised kergemad.
17. Eestil on siiani läinud rahuldavalt või isegi hästi – nakatunute arv on suhteliselt madal, haiglate ja intensiivravi võimsust ei ületatud kordagi, COVID-19 epideemia ei mõjutanud Eesti üldsuremust (vastupidiselt mitmetele Lääne Euroopa riikidele) ning täielikke liikumispiiranguid polnud põhjust kehtestada. Allpool pelgalt minu nopped meetmetest, mida Eesti õigesti tegi.
a. Piirangud kehtestati õigel ajal. Liiga varane piirangute kehtestamine oleks ühiskonna ära väsitanud, mille tulemuseks oleks olnud piirangutest mitte kinni pidamine. On piisavalt näiteid kus varased piirangud olid küll efektiivsed, aga neile järgnes hilisem nakatumiste tõus (Singapur, Horvaatia, Slovakkia on vaid mõned). Liiga hiline piirangute kehtestamine on aga vähe efektiivne nagu oleme näinud paljudes teistes riikides. Realistlikest piirangutest on ka inimestel kergem kinni pidada.
b. Kuigi testimise kättesaadavusega oli esialgu probleeme, suutis Eesti need lahendada. Testide kättesaadavus tagas nakatunute kindlaks tegemise ning võimaldas neid varakult isoleerida ning seega infektsiooni ülekandeahelad katkestada.
c. Eestis hospitaliseeriti vaid need, kes oma seisundi tõttu vajasid haiglaravi. Haiglaid ei kasutatud kontaktsete ega ka kergete haigete isoleerimiseks. Sellega välditi haiglate ülekoormust, mis oligi ju piirangute kehtestamise peamine põhjus.d. Eesti on ümbritsetud riikidest, kus nakatumise tase oli madal, mistõttu uute nakatunute sissetoomise võimalus oli väike.
e. Suhteliselt madal nakatunute arv võimaldas terviseametil väga hästi toime tulla nakatunute ja nende kontaktsete jälgimisega, viimane aga vältis puhangu kontrolli alt väljumist.
18. Muidugi oli ka asju mida järgnevatel kordadel saaks teisiti teha, aga sellest siis järgmine kord.